Определение факта смерти

Признаки биологической и клинической смерти

Определение факта смерти

1) высыхание роговицы; 2) феномен «кошачьего зрачка»; 3) снижение температуры;. 4) тела трупные пятна; 5) трупное окоченение
 

Определение признаков биологической смерти:

1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет. 2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок».

У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад. 3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже. 4.

Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах. 5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху – вниз», т.е. лицо – шея – верхние конечности – туловище- нижние конечности.

Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти.

Признаки клинической смерти:

1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания.

Определение признаков клинической смерти:

1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения;

2.

Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени;

3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители; 4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует.

Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации.

Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни.

Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.

Стадии умирания

•    Предагональное состояние характеризуется  выраженными расстройствами кровообращения и дыхания и приводящими к развитию тканевой гипоксии и ацидозу (длится от нескольких часов до нескольких дней).

•    Терминальная пауза — остановка дыхания, резкое угнетение деятельности сердца, прекращение биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных и других рефлексов(от нескольких секунд до 3-4 минут).•    Агония (от нескольких минут до нескольких дней; может продлеваться реанимацией до недель и месяцев) – вспышка борьбы организма за жизнь.

Она начинается обычно с кратковременной задержкой дыхания. Затем наступает ослабление сердечной деятельности  и развиваются функциональные  расстройства различных систем организма. Внешне: синюшный кожный покров бледнеет, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает.

•    Клиническая смерть (5-6 мин) Глубокое угнетение ЦНС, распространяющееся на продолговатый мозг, прекращение деятельности кровообращения  и дыхания, обратимое состояние. Агония и клин смерть могут быть обратимыми.•    Биологическая смерть – необратимое состояние. Раньше всего необратимые с изменения наступают в коре ГМ – «смерть мозга».

Устойчивость к кислородному голоданию у различных органов и тканей неодинакова их гибель происходит в разные сроки после  остановки сердца:1) кора ГМ2) подкорковые центры и спинной мозг3) костный мозг – до 4 ч4) кожа, сухожилия, мышцы, кости – до 20 – 24 ч.- можно установить давность наступления смерти.

Суправитальные реакции  – способность отдельных тканей после смерти реагировать на внешние раздражения (химические, механические, электрические).  С момента наступления биологической смерти до окончательной гибели отдельных органов и тканей проходит около 20 часов. По ним устанавливают время с момента наступления смерти.

Для установления  давности наступления смерти использую химическое, механическое и электрическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаз, мышц лица и скелетных мышц. Электромеханические мышечные реакции – способность скелетных мышц реагировать изменением тонуса или сокращением в ответ на механическое или электрическое воздействие. Эти реакции исчезают к 8-12 ч посмертного периода.

При механическом воздействии (удар металлическим стержнем) на двуглавую мышцу плеча в раннем посмертном периоде образуется так называемая идиомускулярная опухоль (валик).

В первые 2 ч после смерти она высокая, возникает и исчезает быстро; в период от 2 до 6 ч она невысокая, появляется и исчезает медленно; при давности наступления смерти 6-8 ч определяется лишь пальпаторно в виде локального уплотнения в месте удара.Сократительная активность мышечных волокон в ответ на раздражение их электрическим током.

Порог электровозбудимости мышц постепенно нарастает, поэтому в первые 2-3 ч после смерти наблюдается сокращение всей мускулатуры лица, в период от 3 до 5 ч – сжатие только круговой мышцы рта, в которую вводят электроды, а через 5-8 ч заметны лишь фибриллярные подергивания круговой мышцы рта. Зрачковая реакция на введение в переднюю камеру глаза вегетотропных медикаментов (сужение зрачка при введении пилокарпина и расширение от действия атропина) сохраняется до 1,5 сут после смерти, но время реакции все более замедляется.

Реакция потовых желез проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом, а также синим окрашиванием устьев потовых желез после нанесения проявляющей смеси крахмала и касторового масла. Реакция может быть выявлена в пределах 20 ч после смерти.

Диагностика смерти

ОМП – необходимо установить, что перед нами тело человека без признаков жизни или же это труп.Методы диагностики основаны:1. проба на сохранность жизниСконцентрированы вокруг т.н. «витального треножника» (сердце легкие и мозг)Основаны на доказательстве наличия главнейших жизненных функций:- целости нервной системы- наличия дыхания- наличия кровообращения

2. выявление признаков смерти

Признаки указывающие на наступление смерти:

•    Отсутствие дыхания ( пульс, сердцебиение, различные народные методы – например, стакан воды ставится на грудную клетку)•    Отсутствие чувствительности  на болевые,  термические и обонятельные (нашатырь) раздражители

•    Отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков и т.д.

 Пробы на сохранность жизни:

a.    Прощупывание сердечного толчка и наличие пульса в области радиальных плечевых сонных височных бедренных артериях (панадоскоп — прибор). Алоскутация — метод прослушивания сердца.b.     выслушивание сердца (1 удар на 2 минуты)c.

    при просвечивании кисти руки живого человека –Признак Белоглазова (феномен кошачьего глаза)•    Уже через 10 и 15 минут после наступления смерти•    При сдавливании глазного яблока зрачок умершего приобретает вид вертикально идущей щели или овала.Абсолютные, достоверные признаки смерти – ранние и поздние изменения трупа.

Ранние изменения в трупе:1.    Охлаждение (снижение темп до 23 гр в прямой кишке, первый час – на 1-2 градуса, следующие 2-3 часа на 1, потом на 0,8 градусов и т. д.) Необходимо измерить не менее 2х раз (в начале осмотра мп и в конце.2.    Мышечное окоченение (начало 1-3 часа, все мышцы  к 8 часов)3.

    Подсыхание трупа (пергаментные пятна) – посмертные ссадины, пятна в углах глаз.4.    Трупные пятна. Расположении в нижней части тела в зависимости от расположения тела человека.

Стадии появления их1) гипостаз  1-2 часа после смерти (натек — застой крови в венах и капиллярах нижележащих частей тела в следствии стекания крови после смерти под влиянием силы тяжести, но возможность ее перетекания в следствии передвижения тела сохраняется, при ее передвижении нельзя отметить в каком ранее состоянии лежало тело2) стаз 10 – 24 часа застой крови, что  при передвижении тела он имеет свойство оттека, то прежние пятна остаются заметными.3) имбибиция после 24- 36 часов  застой крови до такой степени, что кровь не может перетекать при передвижении тела человека.5. Аутолиз – разложение тканейПоздние изменения трупа•    Гниение (начинаются с передней стенки живота – 1-2 сутки в области живота), образование пузырей, эмфизема.(Формы консервации они же)•    мумификация (процесс обезвоживания тканей и органов трупа и их высыхание.•    Жировоск (омыление)

•    торфяное дубление — поздняя консервация трупа под воздействием гуминовых кислот в торфяных болотах.

Установление причины смерти

1. выявление признаков действия повреждающего фактора на организм2. установления действия прижизненного этого фактора, давность повреждения3. установление танатогенеза – последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающим фактором, приводящим к смерти

4. исключение иных повреждений, которые могли привести в смертельному исходу.

Первичные причины смерти:

1. повреждения, несовместимые с жизнью (повреждения жизненно важных органов — сердце, г.м. – при транспортной травме).2. кровопотеря – быстрая потеря от трети до половины количества имеющейся крови обычно приводит к смертельному исходу. (обильна и острая кровопотеря).

Признак острой кровопотери — пятна Мнакова — полосчатые бледно красные кровоизлияния под  внутренней оболочкой левого желудочка сердца.3. сдавление важных для жизни органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом4. сотрясение важных для жизни органов5.

асфиксия аспирированной кровью – попадание крови в дыхательные органы6.

Эмболия – закупорка  кровеносного сосуда, нарушающая кровоснабжение органа (воздушная — при повреждении крупных вен,жировая — при переломах длинных трубчатых костей, обширнных разможжениях подкожной жировой ткани, когда капли жира попадают в кровяное руслоа затем во внутренние органы- г.м.

и легкие;  тромбоэмболия — при заболевании сосудов — тромбофлебите, тканевая — при попадании в кровяное русло частиц тканей и органов при их размозжении; твердыми телами — инородные предметы — осколки пули)

7. Шок – остроразвивающийся патологический процесс вызываемый воздействием на организм сверхсильного психологического явления

Вторичные причины смерти

1. инфекции (абсцесс мозга, гнойный перитонит, плеврит, менингит, сепсис)2.

интоксикации (например, при crush syndrome или синдром сдавливания) травматический токсикоз, характеризующийся местными и общими патологическими изменениями в ответ на длительное и обширное повреждение мягких тканей.

3. другие заболевания неинфекционного характера (гипостатическая пневмония (застой и воспаление легких) и др.)

Сохранить в соцсетях:

Похожие публикации:

Источник: https://krasgmu.net/publ/priznaki_biologicheskoj_i_klinicheskoj_smerti/6-1-0-730

Установление факта смерти

Определение факта смерти

Установление факта смерти – одна из главных и первейших задач при осмотре трупа на месте происшествия.

Если смерть наступила в больнице, то при наличии врачебного персонала это не представляет особых трудностей.

В сомнительных случаях надежным здесь являются методы электрокардиографии и электроэнцефалографии, регистрирующие электрическую активность, имеющую место при функционировании сердца и головного мозга.

Несколько сложнее констатировать факт смерти на месте происшествия. Это связано еще и с тем, что иногда (в крайне редких случаях) может наблюдаться т.н. МНИМАЯ СМЕРТЬ (летаргический сон), когда жизнедеятельность организма настолько угнетена, что внешне создается впечатление о наступившей смерти.

Для избежание ошибок, иногда роковых, например в больницах трупы умерших отправляют в морг не ранее, чем через два часа после наступления смерти. Именно в этот промежуток времени появляются достаточно четкие признаки посмертных изменений (трупные пятна, трупное высыхание и трупное окоченение).

Следователи и судебно-медицинские эксперты должны знать, что они могут встретиться с фактами мнимой смерти при некоторых заболеваниях и повреждениях: эпилепсии, энцефалите, острой кровопотере, асфиксии (например, повешении или утоплении), поражениях техническим или атмосферным электричеством, солнечном или тепловом ударе, отравлениях снотворными, наркотиками.

Летаргия – (от греч. Leethe – забвение, argia – бездействие) – состояние, внешне напоминающее смерть (т.н. “мнимая смерть”), которое может длиться от нескольких минут до нескольких лет.

Все процессы в организме во время этого состояния резко замедляются, органы чувств (кроме глаз, которые едва различают свет из-под закрытых век) продолжают исправно фиксировать только раздражения, происходящие за большие промежутки, во время “сна” человеческий организм нисколько не старее.

После же пробуждения естественные процессы в организме берут верх, и проснувшийся стареет на недостающие десятки лет за 3 – 4 обычных земных года. Чаще всего летаргический сон у человека наступает обычно после очень сильных стрессовых переживаний.

Загадка летаргического сна не дает покоя многим поколениям уче­ных, сталкивающихся с этим пока необъяснимым феноменом. Вообще впасть в летаргический сон (от гре­ческого слова «летаргия», что значит «забвение») нормальные люди всег­да боялись. Потому что раньше от­личить его от смерти было довольно трудно: еще в прошлом веке суще­ствовала реальная опасность быть заживо погребенным.

Утверждается, что такое состоя­ние могут вызывать йоги. С ним сталкивались и в недалеком прош­лом. Например, известный физи­олог Павлов описывал одного свое­го пациента, который проспал двад­цать лет — с 1898 по 1918 год.

Или вот еще случай, который произошел с 26-летним Владими­ром М.

Он провел в со­стоянии летаргического сна двад­цать лет и три месяца. Уснул Владимир М. в марте 1976 года, а проснулся, соот­ветственно, в июне 1996-го. Про­буждение, естественно, перенес тя­жело.

Особенно поразил Владими­ра распад страны, в которой он благополучно «заснул».

Кстати, пос­ле того как врачи увидели его ре­акцию на сообщения о распаде Со­юза, а также о перестройке и де­мократии, они довольно долго за­прещали покидать своему пациенту стены больницы, опасаясь за его психическое здоровье.

По сообщению из Казахстана, уроженка горного села Назира Рустемова, будучи 4-летним ребенком, сначала «впала в состояние, похо­жее на бред, а потом заснула летаргическим сном». Медики област­ной больницы посчитали ее умер­шей, и вскоре родители похорони­ли девочку заживо.

Спасло ее лишь то, что, по мусульманскому обычаю, тело покойного не закапывают в землю, а заворачивают в саван и хоронят в доме-могильнике. Нази­ра проспала 16 лет и проснулась, когда ей должно было исполниться 20 лет. По рассказу самой Рустемовой, «в ночь после похорон ее отец и дед услышали во сне Глас, кото­рый им сообщил, что она жива».

Что и заставило их внимательнее отнес­тись к «трупу», обнаружив у девоч­ки слабые признаки жизни.

Ученые утверждают, что во время летаргического сна, когда происхо­дит глубокое торможение функций мозга, организм продолжает рабо­тать, но в существенно замедленном режиме.

И поэтому принять такого человека за умершего довольно трудно: он дышит, ест и, как расска­зывал очнувшийся от летаргии че­рез 30 лет пациент одной из петер­бургских клиник, даже воспринима­ет происходящее, хотя не реагирует на него.

Память на события, проис­ходящие во время пребывания в летаргии, обычно сохраняется.

По имеющимся наблюдениям, причиной летаргического сна мо­жет стать стресс, когда в организ­ме включаются защитные механиз­мы. Не случайно, по мнению меди­ков, летаргическим сном чаще все­го засыпают впечатлительные, эмо­циональные люди.

Так, например, Надежда Лебедина из села Моги­лев Днепропетровской области заснула после ссоры с мужем в 1954 году и проснулась лишь спустя 20 лет, став за это время вдовой. А для норвежки Августины Леггард при­чиной летаргического сна стали сложные роды.

Вскоре после появ­ления ребенка на свет она заснула и пришла в себя только через 22 года, с немалым удивлением узнав о существовании взрослой дочери.

Иногда люди выходят из этого состояния под влиянием реальной угрозы для жизни. Описан случай, когда в Германии во время второй мировой войны один из пациентов госпиталя, спавший летаргическим сном, как только начиналась бом­бежка, вдруг вставал и начинал разговаривать. А когда опасность миновала, он вновь засыпал.

Люди, спавшие летаргическим сном годами, проснувшись, часто вели себя по-детски, несоответ­ственно своему возрасту. Возможно, это происходило из-за нарушения психики во время летаргии. Вот еще что отмечалось исследователя­ми: такие люди во время сна ста­рятся очень медленно, зато после пробуждения быстро нагоняют свой реальный возраст, часто превраща­ясь в стариков за два-три года.

В свою очередь, историки и фи­лологи считают, что именно суще­ствование феномена летаргическо­го сна в прошлом дало повод к со­зданию многочисленных легенд и сказок наподобие «Спящей краса­вицы».

В общем, впадение людей в летаргический сон, несмотря на все достижения современной науки, остается до конца не совсем выясненным.

Поэтому для констатации факта смерти используют ряд ориентирующих признаков. Их подразделяют на вероятные (относительные) и достоверные (абсолютные).

Первыми появляются вероятные (относительные) признаки смерти – неподвижность тела, невозможность определить сердцебиение в течение 1 – 2 минут, отсутствие пульса (в т.ч.

и на сонных артериях), неподвижность грудной клетки и передней брюшной стенки как признак отсутствия дыхательных движений, отсутствие сознания, рефлексов (обонятельных и роговичного) и чувствительности, а также наличие признака Белоглазова (при сдавлении с боков глазного яблока зрачок, в результате значительного падения внутриглазного давления после прекращения деятельности сердца, принимает форму щели – феномен “кошачьего глаза”).

Источник: https://studopedia.ru/3_51120_ustanovlenie-fakta-smerti.html

Как определяют момент смерти человека

Определение факта смерти

Здоровье » Здравоохранение

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2001 г. N 460 “Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”

В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 “О трансплантации органов и (или) тканей человека” (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62) приказываю:

Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 20.12.2001 N 460

ИНСТРУКЦИЯ

ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. Общие сведения

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно — мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно — мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно — мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно — основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга.

Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов).

При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых

обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 — 4 сек.

, затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня.

В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 — 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма.

Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 — 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и PaCO2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 — 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 — 35 — 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) — FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД — положительное конечное экспираторное давление);

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.

Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 — 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока PaCO2 не достигнет 60 мм рт. ст.

Если при этих или более высоких значениях PaCO2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты

к комплексу клинических критериев при установлении

диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 — 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 — 3.9. ЭЭГ — исследование (см. п. 4.

1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 — 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.

2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга.

За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе “10 — 20%”, и 2 ушных электрода.

Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние — не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек.

при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации.

При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз.

Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 — 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 — 3.8.

Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозгав соответствии с пп. 3.1 — 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 — 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 — 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 — 3.

9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно — профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога — анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности.

Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе.

Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно — профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Источник: https://www.pravda.ru/health/30190-dead/

Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950

Определение факта смерти

В соответствии со статьей 66 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” Правительство Российской Федерации постановляет:

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека;

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.

В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет.

В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

Правила прекращения реанимационных мероприятий

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия – лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Форма протокола установления смерти человека

Протокол установления смерти человека

Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (должность, место работы)констатирую смерть ______________________________________________________ (Ф.И.О. или не установлено)дата рождения ___________________________________________________________ (число, месяц, год или не установлено)пол ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (при наличии документов умершего сведения из них_________________________________________________________________________ (номер и серия паспорта, номер служебного удостоверения,_________________________________________________________________________ номер истории болезни (родов),_________________________________________________________________________ номер и серия свидетельства о рождении ребенка),_________________________________________________________________________ а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,_________________________________________________________________________ номер карты вызова скорой медицинской помощи,________________________________________________________________________. номер протокола органов дознания и др.)

Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить необходимое):

констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое):

наличия признаков биологической смерти;

состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Дата ______________________ (день, месяц, год)Время _____________________Подпись_______Ф.И.О.__________________________________

Источник: https://base.garant.ru/70231774/

Критерии Смерти клинической и биологической

Определение факта смерти
Смерть

Между жизнью и смертью нет столь четкого перехода, как это иногда представляется. Что же может служить критерием наступившей смерти?

Основным признаком смерти в последние столетия служило отсутствие дыхания. Считалось, что достаточно подержать зеркальце возле губ, чтобы убедиться в смерти — отсутствие запотевания доказывало прекращение дыхания.

Иногда врач помещал пушинку перед носом или ртом человека, чтобы определить неощутимое движение воздуха, возникающее при дыхании.

В других случаях на грудь умершему ставили стакан, наполненный водой, — при дыхательных движениях вода расплескивалась.

Но еще в прошлом веке надежность этих проб была опровергнута.

Упражнения йогов позволяют приостановить дыхание, не теряя жизни, что дает им возможность в течение длительного времени обходиться без воздуха — закопанными в землю, в герметических ящиках, под водой.

Хрестоматийным стал пример полковника Таунсенда, произвольно остановившего дыхание перед консилиумом лондонских врачей. Осмотрев его и составив свидетельство о смерти, они разошлись по домам, а на следующий день он повторил перед ними тот же эксперимент.

Полковник Питер Вулбридж Таунсенд

Другими признаками смерти считались прекращение кровообращения (исчезновение пульса) и остановка деятельности сердца.

Для доказательства прекращения кровообращения у умершего стягивали палец ниткой, и если цвет пальца изменялся (синел, или, наоборот, бледнел), это означало, что кровообращение не прекратилось, и человек считался живым.

В 1918 году французским законодательством было принято положение, согласно которому для подтверждения смерти необходимо было рассечь скальпелем височную или лучевую артерию. Если после этого не наступало кровотечение, человека признавали умершим.

Законом предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора: если человек был жив, через полчаса слизистые оболочки глаз приобретали зеленовато-желтый цвет.

Однако и эти критерии смерти опровергаются фактами произвольной остановки сердца индийскими йогами. Французский кардиолог Лиаль Ватсон в Дели проводил опыты с факиром, сердце которого согласно показаниям точных приборов не функционировало в течение 12-ти минут.

Техника этого упражнения носит название «вальсальва». Пульс также может отсутствовать в случаях алкогольной комы или длительного охлаждения.

Следует заметить, что с развитием методов аускультации (выслушивания) сердца и электрокардиографии диагностика смерти стала относительно безошибочной.

Итак, прекращение трех биений жизни (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX века заставило окончательно переоценить эти явления.

Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движений механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения. Таким образом, старое определение смерти утратило силу.

За ним осталось название «клиническая смерть», то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения.

В арсенале современной медицины сейчас насчитываются десятки приемов по выводу человека из состояния клинической смерти: закрытый (через грудную клетку) и открытый массаж сердца, электростимуляция сердца, методы искусственного дыхания (дыхание рот-в-рот и т. д.), искусственная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов. Ежедневно реаниматологи возвращают к жизни тысячи людей, чье состояние ранее расценивалось бы как смерть.

Помимо смерти клинической существует и смерть биологическая, то есть такое необратимое состояние организма, которое сопровождается трупными явлениями, о которых мы расскажем позднее. Считается, что человек мертв, если его мозг не функционирует, а мозговые клетки не излучают волн, фиксируемых энцефалографом.

Но может случиться и так, что в результате действия реанимационной бригады удалось восстановить деятельность сердца, вновь наладить кровообращение, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживать дыхательную функцию, но мозг при этом погиб, причем погиб необратимо.

Как тогда расценивать состояние человека? Жив он или мертв? С точки зрения старого определения смерти — жив, так как у него бьется сердце, кровь циркулирует по сосудам, поддерживается постоянная температура тела, С точки зрения нового, современного определения, трактующего наступление смерти как смерть мозга — такой человек мертв.

Это новое определение смерти — не совсем медицинское и не совсем биологическое. Оно не традиционно медицинское, потому что отдельные жизненные функции сохраняются и некоторые органы продолжают жить. Не полностью биологическое, потому что обмен веществ в клетках не прекращается. Оно, скорее, из области метафизики: смерть человека отличается от смерти всех других живых существ.

Если человек существует только биологически и лишен сознания, он считается умершим, ибо он мертв как личность. В результате гибели мозга необратимо исчезают все его функции, включая даже самостоятельное дыхание. Деятельность сердца поддерживается теперь только благодаря искусственной вентиляции легких.

Стоит только отключить аппарат искусственного дыхания, и сердце остановится, наступит биологическая смерть. Но имеет ли врач право на этот шаг даже точно зная, что головной мозг безвозвратно погиб? Не будет ли это убийством? Кто возьмет на себя ответственность и выключит аппарат?

В результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связав ее с необратимыми поражениями головного мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность.

Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга.

Новое определение смерти, как смерти мозга даже при сохранении деятельности сердца, получило признание среди медиков за рубежом в 70-е годы.

В бывшем СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 года, когда вышла утвержденная Минздравом СССР и согласованная с законодательными органами страны «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга».

Новое определение смерти, как смерти мозга, вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего, трудно оказалось изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другому человеку.

Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел.

В 1971 году в Портленде (штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки.

Вопрос заключался в том, что явилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей? Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось пулевое ранение, но действия врачей оценили все же как убийство при смягчающих обстоятельствах.

Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус.

Именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование «Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно.

А пока, с точки зрения закона, правомерны три варианта поведения врача. Во-первых, он может продолжать реанимационные мероприятия и искусственную вентиляцию легких вплоть до естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель.

Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции.

Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но оказывается психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологам для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач-трансплантолог. Выбор любого из этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5e05edc92beb4900af3baab3/kriterii-smerti-klinicheskoi-i-biologicheskoi-5e18ba085ba2b500b22ba742

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.